市政备—
1市政基础设施工程
工 程 竣 工 验 收 报 告
工程名称：
验收日期：
建设单位（盖章）：
填 写 说 明
1、工程竣工验收报告由建设单位负责填写，向备案机关提交。
2、填写内容要求真实，语言简练，字迹清楚。
3、工程竣工报告一式五份，建设单位、监督站、备案机关、监理单位、施工单位各持一份。
一、
工程概况
| 工程名称 | | 工程地点 | |
| 工程规模 | | 工程造价 （万元） | |
| 结构类型 | | 工程用途 | |
| 施工 许可证号 | | 开工日期 | |
| 监督单位 | | 监督登记号 | |
| 建设单位 | |
| 勘察单位 | | 资 质 证 号 | |
| 设计单位 | | |
| 施工单位 | | |
| |
| |
| 监理单位 | | |
| 施工图 审查单位 | | |
二、
工程竣工验收实施情况（一）验收组织
建设单位组织勘察、设计、施工、监理等单位和其他有关专家组成验收组，根据工程特点，下设若干专业组。
1、验收组
组
2、
专业组| 专业组 | 组长 | 组员 |
| 道 路 工 程 | | |
| 桥 梁 工 程 | | |
| 排 水 工 程 | | |
| 给 水 工 程 | | |
| 遂 道 工 程 | | |
| 交通设施工程 | | |
| 污水处理工程 | | |
| 防 洪 工 程 | | |
| 供电及照明工程 | | |
（二）
验收程序1、建设单位主持验收会议；
2、建设、勘察、设计、施工、监理单位价绍工程合同履约情况和在工程建设各个环节执行法律、法规和工程建设强制性标准情况；
3、审阅建设、勘察、设计、施工、监理单位的工程档案资料；
4、验收组实地查验工程质量；
5、专业验收组发表意见，验收组形成工程竣工验收意见并签名。
三、工程质量评定
专业工程
名
| 称 | 质量保证 资料评定 | 外观质量 评 定 | 实测实量 评 定 | 评定等级 |
| 道路工程 | 合格 | 合格 | 合格 | 合格 |
| 桥梁工程 | | | | |
| 排水工程 | 合格 | 合格 | 合格 | 合格 |
| 给水工程 | | | | |
| 隧道工程 | | | | |
| 交通设施 工 程 | | | | |
| 污水处理 工 程 | | | | |
| 防洪工程 | | | | |
| 供电工程 | | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
四、
验收（专业）组成员签名五、
工程竣工验收结论竣工验收结论：
验收日期： 年 月
| 日 |
| 建设单位 （公章） 项目负责人： 法人代表： | 监理单位 （公章） 项目总监： | 施工单位 （公章） 项目负责人： 法人代表： | 勘察单位 （公章） 项目负责人： | 设计单位 （公章） 项目负责人： |
